随着社会进步和科技发展，特别是疾病谱、 递归数列

随着社会进步和科技发展，特别是疾病谱、人口谱的变化，健康观念的更新和医学模式的转变，以恢复功能为导向的现代康复医学自上世纪80年代初期在我国兴起并蓬勃发展。Who早在1978年《阿拉木图宣言》中就把康复与保健、预防、治疗并列为现代医学的四大领域。卫生部领导多次强调康复应与预防、医疗、保健四位一体协调发展，全面医学（comprehensive）已将康复医学包括在内，成为医学的第四方面（the fourth phase of medicine）特别最近几年，我们国家大、中城市康复医学科的发展更是如雨后春笋般快速成长，经济发展较快的城市康复医疗已经发展到了社区，我们山东省很多城市也已经建立了医疗康复科，由于康复医学科相对其他医学科室（内、外、妇、儿等）成立、发展和起步均较晚，现在康复医学已成为大型综合性医院的基础学科之一，卫生部也于1984年发通知要求所有医学院校讲授康复医学，但大部分非医学人士对康复的了解还不是很多，在此简单地和大家探讨、学习一下关于康复的一些概念和理念的理解。

了解康复的概念和理念，我们需先复习一下关于健康的概念，1946年WHO（世界卫生组织）宪章中确定健康（health）的定义是：“健康不仅是疾病或虚弱的消除，而是身体、精神和社会生活的完美状态。”定义从原来的医疗二维思维：治病——救命；发展到三维：治病——救命——功能，强调了功能；定义从原来医学的生物学模式转变成生物——心理——社会模式。从对以上健康概念的理解，可见康复在病、伤、残者医疗过程中的重要性、必然性和必需性，同时也说明了康复不仅需要病人及其家属、医疗机构的积极参与，更多地是需要社会各界、各部门的共同参与。

康复可以简单通俗地这样理解——“康”安也、“复”返也，康复即是运用各种综合措施和治疗手段，让病、伤、残者能够恢复到最佳的生活状态，尽早地重返家庭和社会。《康复医学》第3版对康复的定义是：“康复（rehabilitation）是达到下述目标的一个过程，旨在通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。”

康复的概念理解了，那么如何达到和实现康复的目标呢？康复目标最终的实现，需要处理好的环节很多，但其中最重要的，也就是最先应理解和了解的可能就是康复的理念，下面浅谈几点理解，供大家参考：

一、医学服务模式由二维到三维的真正转变是康复目标实现的基础保障：

刚才已提到医疗服务模式由二维思维的生物医学模式：治病——救命，转变为三维思维的生物心理社会医学模式：治病——救命——功能，强调突出了功能的恢复，包括自身心理、躯体功能的恢复和重返社会职业劳动能力的提高，从而使患者实际受益、社会受益。三维医疗服务模式中的“社会”刚才也已提到了其在康复目标实现中的重要性，这里需重点指出的是我们大家包括每一位医者、治疗师、护理人员、患者本人及其亲属都应该认识到健康的三维思维方式，亦包括医疗系统中的预防、早期识别、门诊、住院及出院后患者的医疗康复计划的制定和实施等方面，都应渗透着三维思维的医疗服务理念，也就是说不能忽略功能的恢复，在疾病急性期的抢救治疗阶段和恢复期的治疗过程中都应同时进行最为有效的康复治疗。

二、关于神经损伤后的再生和适应能力问题的讨论，充分认识康复训练能促进并加强此过程的进程，是康复治疗神经损伤的重要基础理论之一：

在《循序渐进偏瘫患者的全面康复治疗》一书的序中，一位权威——Otfried Foerster 的神经病学和神经外科学教授，他写了关于治疗性锻炼的文章发表在《Handbuch der Neurologie》一书中记录了他的治疗性锻炼的观点，很接近我们现代的观点（Foerster 1936）：“毫无疑问，大部分中枢神经系统损伤引起的运动障碍或多或少地被完全代偿，这是因为神经组织在正常情况下固有的适应和顺应的结果，即使是神经系统的实质性损伤，也能利用神经系统未受损部分的仍然可以利用的全部能力进行代偿，这是自然发生，即不是损伤的逆转，也不是被破坏的神经组织的再生，而是靠神经系统残余部分的重组。这不是一台由各个零部件组成的机器，当一个零部件失效时，机器就停止了运转，相反，神经系统具有极好的可塑性和令人惊奇的广泛适应性，这种可塑性和适应性不仅产生于对外部环境的变化，对其自身物质的破坏也是如此。治疗性锻炼影响自然恢复的进程，它能促进并加强这个进程。事实上，当恢复的必要能力处于潜伏状态时，治疗性锻炼作为其推动力并不是不可能的、、、、、、”

由于上述神经系统可塑性的新发现（Stein 等2000），由于新药理学方面的进展——但这些都必须通过神经康复的系统应用，神经病学事实上变成了一个以康复治疗为驱动力的专科（kesselring 1997）。通过研究神经细胞及其联系以及神经递质系统，通过影像检查记录功能改变（Frackowiak 等1997）及康复效果的评定（虽然很难）表明，成人的中枢神经具有惊人的再生和适应潜力，这种潜力能被增强。神经组织作为一个整体，通过对生理和心理的了解，这种潜力可以被理解为是学习的基础。以上所描述的内容说明了一个问题，那就成人的中枢神经系统存在着可再生性，并具有极好的可塑性和令人惊奇的广泛适应性、适应潜力，通过治疗性锻炼，也就是康复训练和治疗，可影响其自然恢复的过程，并能促进和加强这个进程。

三、要达到康复目标的最终实现，正确了解和掌握康复治疗的介入时机、介入时间也至关重要，总的原则是宜早不宜晚，应尽早进行，但并不反对患病多年后再行康复治疗仍有疗效的观点，可以从以下两个方面进行分析：

1、  对于“中风后所有活动的恢复或改善都发生在前3~6个月内。”的正确反思是：据报告，患者中风后5年仍有活动恢复和功能改善。通过正规的治疗和不懈地完成家庭锻炼计划，后期的恢复是非常显著的，（摘自《循序渐进偏瘫患者的全面康复治疗》）。在这里顺便提一下对于康复疗效的一些理解，康复不仅仅是指病人从卧床和不能活动到能够自己或借助辅助器具站立、行走和部分生活的自理，此过程同时还包括病人心理状态的恢复，对于完全性截瘫通过现在的康复治疗虽不能站立，但通过手法治疗、康复训练可以防止肌萎缩、褥疮的发生，还可以减少病人的尿潴留和尿路感染的发生次数，这都是康复治疗的效果，虽看起来效果不是很明显，但其对提高病人的生存、生活质量却起着至关重要的作用。

2、  在偏瘫运动疗法的视频中的治疗步骤是这样的：对于病人在软瘫阶段也就是弛缓阶段，多见于疾病发展的早期，在病人病情稳定，血压、心率平稳的情况下，即可进行康复治疗，包括病人良肢位的摆放和肢体各关节的被动运动，这样可以减轻病人各关节的损伤和减少肌肉组织痉挛的发生。坐位训练在发病5日即可开始，当病人能保持80度、90度，坐位30分钟后，即可以进行坐位平衡训练，提高了病人躯体的平衡能力，为下一步病人进行站立、行走训练打下了基础。

以上情况说明康复治疗是一个循序渐进、持之以恒的过程，在强调早期有步骤施行康复治疗和训练的同时，并未否定患者发病时间长久以后，就失去了康复治疗意义的说法。

四、针对循序渐进、持之以恒进行康复训练和治疗，涉及最为重要、也是最为普通的问题，那就是患者康复过程中的心理问题。最根本是解决和患者如何进行交流和沟通，如何激发和诱发患者康复的主观能动性和正确确立不同时期的康复目标，以帮助患者完成康复治疗的全过程。

为达到上述康复治疗目标的最终实现，需对康复对象的心理状态进行分析和评定，并对康复对象康复过程中的不同阶段所出现的不同心理问题给与疏导和干预，帮助病人一步一步地完成康复计划和目标，最终使康复总体目标得以的实现。

在此首先需要了解的是心理治疗的概念，心理治疗（psychotherapy）又称精神治疗，是应用心理学的原则和方法，通过治疗者和被治疗者的相互作用关系，医治患者的心理、情绪、认知行为等问题。再则是需要了解残疾的心理适应理论和慢性疾病及残疾的心理治疗，关于康复的心理治疗在《康复医学》第三版教材p180~186有详细的叙述。

下面就有关于部分偏瘫病人出现的不同心理问题，做以简单的分析：

1、初始阶段（疾病的早期阶段）——多表现为焦虑、痛苦、恐惧，通过积极的心理干预及疏导和及时正确必要的康复治疗，一般病人都能渡过；

2、适应阶段（疾病的弛缓期和痉挛期）——病人经过初始阶段，能够从心里接受治疗，包括康复、药物、心理等方面的治疗，且表现出积极地治疗情绪，较顺利地完成初始阶段的康复计划和目标；

3、愈后阶段（疾病的缓解期）——随着病情发展的不同，或加重或减轻，康复治疗效果或显著或不明显，病人心理状态亦发生着不同的变化。病情加重、康复效果不明显有可能再次导致病人出现悲观、失望、失去治疗信心，另一种表现形式也可能演变为“过分依赖”，或者“逆反心理”的出现，给下一步治疗带来了很多的不便；另一方面好的情况是患者原发病病情减轻且康复治疗效果明显，形成了良性循环，对自我充满自信、接受事实并不断完善之，则可谓治疗成功，但需注意的是在患者治疗过程中要注重培养患者坚定目标的信心和持之以恒的毅力；

最坏的一种表现形式（为少数发生）可见以下情况：患者在初始阶段未能及时接受心理干预和疏导，心理落差过大——不能面对现实，产生了轻生的念头，加之治疗效果不明显，医者、患者家人和亲属的关心力度不够及患者的自身性格因素等综合压力下，对生活失去了信心而轻生，此种情况虽很少发生，但亦应引起高度的重视！

对健康概念的补充：1989年世界卫生组织（WHO）的定义是：健康不仅是没有疾病，而且还包括躯体健康、心理健康、社会适应和道德健康四个方面。著名心理学家马斯洛曾说过，健康有以下三个标准：足够的自我安全感，生活理想符合实际，保持人际关系良好。如果你总是抱怨周围的人，你就要调整心态。为什么要调整心态？因为情绪对人的健康有巨大的破坏作用。一般人都恐惧未来，所以在年轻的时候要多努力一些。人类共有的恐惧有六个：怕贫穷、怕被批评、怕得病、怕失去爱、怕年老和怕死亡。前两个怕贫穷和怕被批评，经过自身努力可以改变；中间两个怕得病和怕失去爱，经过自身努力在一定程度上可以改变；后两个怕年老和怕死亡不可改变。所以力所能及则尽力，力不能及则由他去。我们如果能这样想，情绪就会变好。

来源：周口惠济康复医院

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